Online gepubliceerde voorvallen
LVNL publiceert op haar website voorvallen en resultaten van voorvallenonderzoeken, conform vastgestelde criteria. Het betreft voorvallen van het type 'serious' of 'major' die gerelateerd zijn aan de uitvoeringstaak van LVNL. Wij melden deze voorvallen tevens bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) en de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Het gaat om voorvallen die gebeuren onder verantwoordelijkheid van de LVNL-luchtverkeersleiding en niet om technische of operationele zaken van vliegtuigen en/of de luchthavens. We publiceren de onderzoeksresultaten in feitelijke beschrijvingen op onze website. Dat doen wij om de omgeving meer inzicht te geven in de veiligheidssituatie in het luchtruim en op de burgerluchthavens. Daarmee wordt duidelijk welke voorvallen, die potentieel ernstig van aard waren, hebben plaatsgevonden en hoe de veiligheid bij de luchtverkeersleiding wordt gemanaged. Wereldwijd waarderen andere luchtverkeersdienstverleners de publicatie op internet zeer.
Voor de kleine luchtvaart, waar piloten op zicht vliegen volgens de zichtvliegvoorschriften (visual flight rules ofwel VFR), gelden geen wettelijke veiligheidsnormen voor de afstand tussen twee vliegtuigen. De voorvallen die in deze categorie worden gemeld, onderzoeken we ook. Ze vallen echter buiten de internationaal vastgestelde criteria en randvoorwaarden voor publicatie.
In 2023 publiceerden wij de volgende twee voorvallen op onze website (in 2022: drie).
Verlies van afstand Schiphol op 5 juni 2023 – ‘major’ voorval
Tijdens het landen op de Kaagbaan (06) en starten van de Zwanenburgbaan (36C) en de Polderbaan (36L), met incidentele starts van de Oostbaan (04), is er een overgang van baancombinatie. Daarbij wordt ná de overgang tevens geland op de Aalsmeerbaan (36R). In deze overgang neemt een radarverkeersleider verkeer naderend naar de Kaagbaan over van de naderingsverkeersleider.
![](/external/asset/image/project/f9b2b50a-03ea-0000-d3df-a059bb8d87d2/name/Jaarverslag_2023_versie_0.5_-_CF_report.docx_image5.png?width=2560&resizeMode=ProportionalShrinkOnly&quality=75)
Een Embraer 190 (E190) naderend vanuit het westen is het laatste toestel dat door de naderingsverkeersleider wordt afgehandeld voor de Kaagbaan. Een Boeing 777-200LR (B77L) nadert ook vanuit het westen voor dezelfde baan, maar wordt door de radarverkeersleider afgehandeld. Om voldoende separatie te krijgen met een voorganger, laat de naderingsverkeersleider de E190 de localizer onderscheppen vanaf de andere kant. De radarverkeersleider richt op dat moment de aandacht op een startende zakenjet van de Oostbaan.
Nu komt echter op zijn beurt de B77L te krap uit achter de E190. De B77L kruist op 2000 voet en 1,8 nautische mijl (3,3 kilometer) achter de E190 langs, met 600 voet hoogteverschil. De radarverkeersleider laat de B77L ook de localizer vanaf de andere kant onderscheppen, om de separatie met de E190 te herstellen (norm: 3NM of 1.000 voet).
Het voorval ontstond doordat niet vroegtijdig is onderkend dat de B77L te krap achter de E190 uit zou komen. Een bijdragende factor was de benodigde aandacht voor de separatie tussen de twee startende toestellen van de Oostbaan en Zwanenburgbaan.
Vervolgacties
De onderzoeksresultaten zijn gecommuniceerd aan de luchtverkeersleiders, met de nadruk op het separeren van verkeer bij indraaien naar de eindnadering. Hierbij is in het bijzonder aandacht gevraagd voor overdrachtsituaties en wanneer het verkeer is verdeeld over meerdere verkeersleiders.
Verlies van afstand Schiphol op 18 juli 2023 – ‘significant’ voorval
Een Airbus 320 (A320), aankomend vanuit het oosten, vliegt tijdens een operatie met parallel naderen niet het vereiste vliegpad voor de Zwanenburgbaan (18C), maar heeft per abuis de vlucht ingesteld op de Polderbaan (18R). Dit ondanks de herhaalde bevestigingen van de bemanning een interceptie op de Zwanenburgbaan uit te voeren. Daardoor komt de A320 in conflict met een eveneens op de Polderbaan naderende Boeing 739 (B739).
Deze B739 heeft de A320 in zicht en meldt ook dat het in conflict dreigt te komen. In beide vliegtuigen waarschuwt het Traffic Collision Avoidance System (TCAS) voor botsingsgevaar, op vrijwel hetzelfde moment dat de verkeersleider de B739 van de nadering op de Polderbaan naar het westen wegstuurt en de A320 naar het oosten wordt geleid.
![](/external/asset/image/project/f9b2b50a-03ea-0000-d3df-a059bb8d87d2/name/Jaarverslag_2023_versie_0.5_-_CF_report.docx_image6.png?width=2560&resizeMode=ProportionalShrinkOnly&quality=75)
Zowel de A320 als de B739 worden daarna begeleid om een nieuwe nadering uit te voeren op respectievelijk de Zwanenburgbaan en de Polderbaan. Beide vliegtuigen landen normaal.
De hoogte separatienorm tijdens de fase van het aanvliegen van de parallelle nadering is 1.000 voet (300 meter) verticaal. Deze separatie geldt tot het moment waarop de vluchten de eindkoers van de baan waarvoor zij geklaard zijn hebben onderschept en deze stabiel afvliegen (‘localizer established zijn’).
De minimale verticale gemeten afstand tussen beide vliegtuigen was 600 voet (180 meter) verticaal en 0,2 nautische mijl (ongeveer 370 meter) horizontaal.
Vervolgacties
Er is ná dit incident contact geweest tussen de luchtverkeersleiding en de betrokken luchtvaartmaatschappijen. De luchtvaartmaatschappij van de A320 heeft intern direct actie genomen en maatregelen genomen om vergelijkbare incidenten in de toekomst te voorkomen. Binnen de luchtverkeersleiding is het onderzoeksresultaat van deze gebeurtenis gedeeld onder het operationeel personeel, samen met een ‘refresher’ van de procedures voor parallel naderen en de bijbehorende risicofactoren.