Belangrijkste activiteiten voor verbetering van veiligheid

Aan vliegveiligheid besteden wij voortdurend aandacht door ontwikkeling van onze systemen, procedures en de competenties van onze medewerkers. Wij doen dit op basis van geleerde lessen uit ons eigen veiligheidsmanagementsysteem en het sectorbrede integrale veiligheidsmanagementsysteem. Ook aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en eisen gesteld door de wet- en regelgevers, de toezichthouder, klanten en buitenlandse collega’s zijn hierbij belangrijk. Daarnaast maken we proactieve analyses van veranderingen en halen inzichten uit veiligheidsanalyses.

De belangrijkste activiteiten in het verslagjaar:

Safetycampagne: gedurende het hele jaar werd een safetycampagne gehouden, bestaande uit workshops, lezingen en een korte cursus voor het maken van veiligheidsanalyses. Indrukwekkend was het voor LVNL gedramatiseerde toneelstuk over het ongeval in 2002 boven Überlingen, dat door veel medewerkers hetzij live hetzij online is bekeken.
Luchtdrukinstelling: sinds 2024 is het voor verkeersleiders mogelijk om de referentiedruk te zien die vliegers instellen als ze luchthaven Schiphol naderen of verlaten (‘Barometric pressure setting’). Dit stelt de verkeersleiders in staat om op een eenvoudige manier vergissingen bij vliegers te detecteren en te corrigeren. Het levert een belangrijke bijdrage aan het voorkomen van ‘level busts’: vliegtuigen die door een geklaarde hoogte van de verkeersleider heen schieten en een probleem kunnen veroorzaken met verkeer dat zich boven of onder dat vliegtuig bevindt.
Drones: helaas constateert LVNL een flinke toename in het aantal ongeautoriseerde drones in het gecontroleerd luchtruim dat LVNL beheert. Door een grote toename van drones wordt aanzienlijk meer gevlogen in gecontroleerd luchtruim, ook waar dat verboden is. LVNL kan geen contact opnemen met de operators van dronesvliegers, ziet de drone ook niet op de radar en is afhankelijk van meldingen van vliegers. We zoeken samen met de overheid naar mogelijkheden om het risico op botsingen met bemande luchtvaartuigen terug te dringen.
Systeemstoring: wij deden een gedetailleerd onderzoek naar de systeemstoring van het luchtverkeersleidingssysteem AAA op 15 april 2024. Er was, in de avond, twee uur beperkter vliegverkeer rondom Schiphol mogelijk. Hierdoor is vertraging ontstaan en hebben vliegtuigen moeten uitwijken naar andere luchthavens. We vroegen TNO (voor het technische gedeelte) en Berenschot (voor de crisisafhandeling) om ons te helpen onze aanpak van het uitvallen van ons ATC-systeem te verbeteren. De aanbevelingen uit deze onderzoeken zijn belegd in het quality systeem van LVNL en de verbeterpunten worden door de betrokken afdelingen opgepakt.
Nieuwe Terminal Manoevering Areas (TMA’s) bij Schiphol: op 13 juni 2024 is een deel van het luchtruim ten noorden van Schiphol aangepast zodat bij de nadering minder vaak een veiligheidsmelding in de cockpit klinkt.
Communicatie: we communiceren intern intensiever over veiligheid en resultaten van veiligheidsonderzoek.
Safety-aanbeveling parallel naderen: naar aanleiding van een toename in het aantal ernstige voorvallen tijdens parallel naderen is een safety-aanbeveling opgesteld. Daarvoor zijn in 2023 al risicomitigaties ingevoerd. De acties die nog open stonden en in 2024 zijn afgerond waren ‘Just culture’ (meer delen van informatie met de verkeersleiders) en ‘aanpassen naderingskaarten’ (verduidelijking ten aanzien van parallel naderen). Daarmee zijn alle acties binnen deze safety-aanbeveling afgerond.
Training snelheidsverschillen vertrekkende vliegtuigen: onverwachte snelheidsverschillen tussen vertrekkende vliegtuigen kunnen leiden tot separatieonderschrijdingen. Om dit risico te verlagen is aan ACC-verkeersleiders een training gegeven in het herkennen van de oorzaken en gevolgen van snelheidsverschillen.
Werklastmanagementtraining bijzondere vluchten: Naar aanleiding van enkele voorvallen bij de verkeerstoren van Rotterdam is een werklastmanagementtraining ontwikkeld en gehouden voor bijzondere vluchten. Met een speciaal formulier heeft de verkeersleider een beter beeld van speciale vluchten en kan de werklast beter worden beheerst.
Oplossingen voorkomen en detecteren verkeerde vertrekroute: er zijn oplossingen gezocht in aanpassing van procedures en systeemondersteuning voor zowel het voorkomen als het detecteren van het vliegen van een verkeerde vertrekroute. Dit naar aanleiding van een voorval in 2022. Zowel voor de noordelijke als zuidelijke parallelle baancombinaties zijn in 2024 nieuwe procedures geïntroduceerd en getraind. De Standard Instrument Departure (SID)-benamingen zijn aangepast. De verkeersleider vraagt aan de piloot wat zijn eerste waypoint is om te verifiëren of de piloot de correcte SID heeft geselecteerd.
Training Foreign Objects: onderzoek heeft uitgewezen dat het risico van het omgaan met een Foreign Objects (FOB)-melding voor landend verkeer gemitigeerd kan worden door de verkeersleidersgroep te trainen op het nemen van een goed besluit met een FOB op een landingsbaan. Deze training is inmiddels afgerond.

Veiligheidsstudies

Volgens Europese regelgeving moet voor elke verandering aan het luchtverkeersleidingssysteem een veiligheidsbeoordeling of -studie worden uitgevoerd. De belangrijkste beoordelingen en studies in het verslagjaar waren:

Voor het gebruik van de Aalsmeerbaan (18L) als startbaan in Beperkt Zicht Omstandigheden (BZO) fasen B/C/D (slecht zicht fasen) werd een safety case opgesteld. Deze toonde aan dat veilig gebruik onder deze omstandigheden mogelijk is.
Voor het overnemen van de nachttaken van de militaire luchtverkeersleiding (MilATCC) door LVNL in het gebied bij Beek werd een safety assessment gedaan. Hiermee kon de veiligheid van de operatie door LVNL aantoonbaar worden geborgd.
Een safety studie werd afgerond voor de mogelijke inzet van een gerobotiseerd sleepvoertuig (‘Taxibot’) om toestellen naar de Polderbaan te slepen, waardoor de motoren later gestart kunnen worden.

Just culture

Just culture staat voor een sfeer van vertrouwen waarin mensen worden aangemoedigd essentiële veiligheidsgerelateerde informatie in openheid te delen. Omdat de informatie van onze mensen letterlijk van levensbelang is, willen wij dat al onze medewerkers zich vrij voelen onveilige situaties of voorvallen te melden. Daarom gaat LVNL altijd uit van het tekort schieten van een compleet systeem, waarin de factor ‘menselijk handelen’ slechts een onderdeel is. Wij bestuderen altijd de volledige context om te begrijpen waarom het voor een persoon op dat moment logisch en verklaarbaar was om te handelen zoals heeft plaatsgevonden. Dat stelt ons in de gelegenheid goed te begrijpen waardoor voorvallen ontstaan en daarvan te kunnen leren en verbeteren.

LVNL straft operationele functionarissen niet voor enig handelen, nalaten of door hen genomen beslissingen vanuit hun professioneel inzicht. Grove nalatigheid of opzettelijke schendingen worden echter niet getolereerd. Uit het aantal meldingen dat wij ontvangen, ook van op het eerste gezicht onbelangrijke voorvallen, leiden wij af dat wij goed geslaagd zijn om een cultuur van redelijkheid en rechtvaardigheid te creëren. Niet in de laatste plaats draagt de houding van het Openbaar Ministerie (OM) daaraan bij: wij zijn transparant en melden ernstige voorvallen direct aan het OM. We publiceren dit ook op onze website, en als het onderzoek is afgerond voegen we daar de geleerde lessen aan toe. Het OM volgt deze ‘just culture’ ten volle en vervolgt personen in de luchtvaart uitsluitend op daadwerkelijk verwijtbaar handelen.

Samenwerking in de sector

De samenwerking met Amsterdam Airport Schiphol en de luchtvaartmaatschappijen in het Integral Safety Management System (ISMS) voor Schiphol is van groot belang voor LVNL. Het doel van ISMS is om (het management van) veiligheid op Schiphol verder te verbeteren door het optimaliseren van de onderlinge samenwerking tussen de partijen. LVNL draagt op diverse niveaus actief bij aan de verbeterprogramma’s die op de ISMS-roadmap staan, zie ook: integralsafetyschiphol.com. We leveren tevens de voorzitter van het Runway Safety Team.  

Jaarlijks wordt door ISMS een ontwikkelplan opgesteld. Daarin worden de resultaten meegenomen van assessments door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), ISMS interne audits en consultancybureau Baines Simmons. Het ISMS, in de opzet en vorm zoals wij die in Nederland kennen, is uniek in de luchtvaartwereld.

Internationale samenwerking

Luchtvaart heeft, zeker voor een klein land als Nederland, een sterk internationaal karakter. Voor LVNL is het van belang om contact te hebben en houden met Europese en wereldwijd regelgevende instanties en andere luchtverkeersdienstverleners.

Single European Sky (SES) en Functional Airspace Block Europe Central (FABEC)

Het Single European Sky (SES)-initiatief is gestart in 2004 om de fragmentatie in het Europese luchtruim te verminderen. Ook was het doel de prestatie van luchtverkeersbeheer te verbeteren als het gaat om veiligheid, capaciteit, kostenefficiëntie en milieu. In 2021 heeft de Europese Commissie een voorstel gepresenteerd voor herziening van de SES-wetgeving (SES2+). Deze wetgeving is op 1 december 2024 van kracht gegaan.

De doelstellingen van SES2+ zijn tweeledig:

Schaalbare luchtverkeersleidingscapaciteit in Europa voor een zo veilig, kostenefficiënt en milieuvriendelijk mogelijk luchtverkeersmanagement om vertragingen en extra uitstoot te minimaliseren.
Vermindering van de milieu-impact door passende maatregelen op het gebied van luchtverkeersmanagement.

LVNL heeft veiligheid als hoogste prioriteit en wil waarde creëren voor Nederland, klanten en partners en omarmt de doelstellingen en visie van SES 2+. Wij ondersteunen een Europees wetgevend kader dat ons verder helpt om in de toekomst vliegverkeer nog efficiënter en duurzamer af te handelen, met minder hinder voor de omgeving. Wij leveren daar een actieve bijdrage aan.

Functional Airspace Block Europe Central (FABEC) is een samenwerkingsverband tussen de staten en militaire en burgerluchtverkeersdienstverleners van België, Duitsland, Frankrijk, Luxemburg, Zwitserland en Nederland, inclusief het Maastricht Upper Area Control Centre (MUAC). De missie van FABEC is veilige en milieuverantwoorde vluchten te bevorderen. Ook is FABEC een katalysator geworden voor sterke en duurzame operationele samenwerking over de nationale grenzen heen, geleid door gemeenschappelijke prestatiedoelen die zijn samengebracht in één FABEC-prestatieplan.

European Aviation Safety Agency (EASA)

EASA stelt regelgeving voor die uiteindelijk door de Europese Commissie als wetgeving wordt uitgebracht. In 2024 voerde EASA via de Europese Commissie geen nieuwe, voor LVNL geldende wetgeving in. Ook vanuit de International Civil Aviation Organization (ICAO) werden geen wijzigingen doorgevoerd die voor LVNL gelden.

EUROCONTROL

EUROCONTROL is een pan-Europese, civiel/militaire organisatie die als doel heeft om de Europese luchtvaart te ondersteunen. Dit doet zij onder andere door onderzoek, ontwikkeling en het monitoren van de performance. Het Safety Team van EUROCONTROL is specifiek gericht op de ondersteuning van luchtverkeersleidingsorganisaties die naar aanleiding van nieuwe Europese regelgeving moeten worden aangepast. Als deelnemer aan het Safety Team krijgen wij - samen met de Civil Air Navigation Services Organisation (CANSO) - inzicht in de veiligheidsprestaties van andere luchtverkeersleidingsorganisaties.

Civil Air Navigation Services Organisation (CANSO)

CANSO behartigt de mondiale belangen van luchtverkeersleidingsorganisaties. CEO van LVNL Michiel van Dorst is sinds 2022 voorzitter van het Europese CEO Comité van CANSO. In deze rol gaf hij, tot en met december 2024, leiding aan de ambities van CANSO in Europa op het gebied van veiligheid, verduurzaming van de luchtvaart en toekomstige financiering van benodigde investeringen. De toetreding van nieuwe luchtruimgebruikers, en modernisering en verdere digitalisering van luchtverkeersleiding behoren tot de aandachtsgebieden van CANSO.

Single European Sky ATM Research (SESAR)

In Europees verband wordt samengewerkt in onderzoek en innovatie voor het verbeteren van verkeersleiding. LVNL is lid van de hiervoor opgezette organisatie ‘SESAR 3 Joint Undertaking’ (SESAR 3 JU). Deze organisatie heeft in 2024 een nieuwe versie van het European ATM Master Plan opgeleverd. Op 12 december 2024 werd dit nieuwe plan aangenomen door de SESAR 3 JU Governing Board. In dat plan staan de Europese visie en het ontwikkelpad op weg naar 2045.