Belangrijkste activiteiten voor verbetering van veiligheid

Aan vliegveiligheid besteden wij voortdurend aandacht door ontwikkeling van onze systemen, procedures en de competenties van onze medewerkers. Wij doen dit op basis van geleerde lessen uit ons eigen veiligheidsmanagementsysteem en het sectorbrede integrale veiligheidsmanagementsysteem. Ook aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en eisen gesteld door de wet- en regelgevers, de toezichthouder, klanten en buitenlandse collega’s zijn hierbij belangrijk. Daarnaast maken we proactieve analyses van veranderingen en halen inzichten uit veiligheidsanalyses.

De belangrijkste activiteiten in het verslagjaar:

Safetycampagne: gedurende het hele jaar werd een safetycampagne gehouden, bestaande uit workshops, lezingen en een korte cursus voor het maken van veiligheidsanalyses. Indrukwekkend was het voor LVNL gedramatiseerde toneelstuk over het ongeval in 2002 boven Überlingen, dat door veel medewerkers hetzij live hetzij online is bekeken.
Luchtdrukinstelling: sinds 2024 is het voor verkeersleiders mogelijk om de referentiedruk te zien die vliegers instellen als ze luchthaven Schiphol naderen of verlaten (‘Barometric pressure setting’). Dit stelt de verkeersleiders in staat om op een eenvoudige manier vergissingen bij vliegers te detecteren en te corrigeren. Het levert een belangrijke bijdrage aan het voorkomen van ‘level busts’: vliegtuigen die door een geklaarde hoogte van de verkeersleider heen schieten en een probleem kunnen veroorzaken met verkeer dat zich boven of onder dat vliegtuig bevindt.
Drones: helaas constateert LVNL een flinke toename in het aantal ongeautoriseerde drones in het gecontroleerd luchtruim dat LVNL beheert. Door een grote toename van drones wordt aanzienlijk meer gevlogen in gecontroleerd luchtruim, ook waar dat verboden is. LVNL kan geen contact opnemen met de operators van dronesvliegers, ziet de drone ook niet op de radar en is afhankelijk van meldingen van vliegers. We zoeken samen met de overheid naar mogelijkheden om het risico op botsingen met bemande luchtvaartuigen terug te dringen.
Systeemstoring: wij deden een gedetailleerd onderzoek naar de systeemstoring van het luchtverkeersleidingssysteem AAA op 15 april 2024. Er was, in de avond, twee uur beperkter vliegverkeer rondom Schiphol mogelijk. Hierdoor is vertraging ontstaan en hebben vliegtuigen moeten uitwijken naar andere luchthavens. We vroegen TNO (voor het technische gedeelte) en Berenschot (voor de crisisafhandeling) om ons te helpen onze aanpak van het uitvallen van ons ATC-systeem te verbeteren. De aanbevelingen uit deze onderzoeken zijn belegd in het quality systeem van LVNL en de verbeterpunten worden door de betrokken afdelingen opgepakt.
Nieuwe Terminal Manoevering Areas (TMA’s) bij Schiphol: op 13 juni 2024 is een deel van het luchtruim ten noorden van Schiphol aangepast zodat bij de nadering minder vaak een veiligheidsmelding in de cockpit klinkt.
Communicatie: we communiceren intern intensiever over veiligheid en resultaten van veiligheidsonderzoek.
Safety-aanbeveling parallel naderen: naar aanleiding van een toename in het aantal ernstige voorvallen tijdens parallel naderen is een safety-aanbeveling opgesteld. Daarvoor zijn in 2023 al risicomitigaties ingevoerd. De acties die nog open stonden en in 2024 zijn afgerond waren ‘Just culture’ (meer delen van informatie met de verkeersleiders) en ‘aanpassen naderingskaarten’ (verduidelijking ten aanzien van parallel naderen). Daarmee zijn alle acties binnen deze safety-aanbeveling afgerond.
Training snelheidsverschillen vertrekkende vliegtuigen: onverwachte snelheidsverschillen tussen vertrekkende vliegtuigen kunnen leiden tot separatieonderschrijdingen. Om dit risico te verlagen is aan ACC-verkeersleiders een training gegeven in het herkennen van de oorzaken en gevolgen van snelheidsverschillen.
Werklastmanagementtraining bijzondere vluchten: Naar aanleiding van enkele voorvallen bij de verkeerstoren van Rotterdam is een werklastmanagementtraining ontwikkeld en gehouden voor bijzondere vluchten. Met een speciaal formulier heeft de verkeersleider een beter beeld van speciale vluchten en kan de werklast beter worden beheerst.
Oplossingen voorkomen en detecteren verkeerde vertrekroute: er zijn oplossingen gezocht in aanpassing van procedures en systeemondersteuning voor zowel het voorkomen als het detecteren van het vliegen van een verkeerde vertrekroute. Dit naar aanleiding van een voorval in 2022. Zowel voor de noordelijke als zuidelijke parallelle baancombinaties zijn in 2024 nieuwe procedures geïntroduceerd en getraind. De Standard Instrument Departure (SID)-benamingen zijn aangepast. De verkeersleider vraagt aan de piloot wat zijn eerste waypoint is om te verifiëren of de piloot de correcte SID heeft geselecteerd.
Training Foreign Objects: onderzoek heeft uitgewezen dat het risico van het omgaan met een Foreign Objects (FOB)-melding voor landend verkeer gemitigeerd kan worden door de verkeersleidersgroep te trainen op het nemen van een goed besluit met een FOB op een landingsbaan. Deze training is inmiddels afgerond.